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PET临床案例
胸椎骨巨细胞瘤-PETCT检查案例
2020-05-18
瑞金医院.png

病史及检查目的:

患者63岁女性,4月余前无明显诱因出现持续性胸背部疼痛,沿肋间放射至胸部,左侧重,翻身及行走后加重,查体T4棘突压痛及叩痛(+)。行胸椎CT平扫+三维重建提示T4椎体变扁,后缘可见软组织密度影突向髓腔内,硬膜囊受压,考虑T4椎体病理性骨折可能。实验室检查:尿本周蛋白阴性;尿KAPPA轻链及LAMBDA轻链阴性;肿瘤标志物检测均为阴性。

为明确T4椎体病变性质、寻找骨转移原发灶行PET/CT检查(图2)。

图1.胸椎CT(骨窗)

图2. PET/CT图像

检查所见:

T4椎体及附件区域见条状高度放射性浓聚(SUVmax:8.1),CT于相应区域可见溶骨性骨质破坏及软组织肿物影,向后累及附件并突入椎管内,椎体前缘骨皮质尚完整。左腋窝可见一FDG摄取增高淋巴结显影,考虑淋巴组织回流所致。扫描范围其余部位未见明显异常。

检查意见:

T4椎体及附件骨质破坏呈葡萄糖代谢明显增高考虑恶性肿瘤可能,需鉴别原发灶不明的转移瘤、浆细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨的嗜酸性肉芽肿及不典型淋巴瘤等,建议组织病理学检查。

手术及病理:

行胸椎椎管减压、椎弓根钉内固定术、病灶清除、椎体成形术,积水潭医院病理会诊:(胸4椎体)富含多核巨细胞病变,组织形态首先考虑骨巨细胞瘤。免疫组化:CK(-),Desmin(-),Ki67(10%-15%+),Vimentin(+),ActinSM(-),PGM-1(多核巨细胞+),KP-1(多核巨细胞+)。

病例相关知识:

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)为一种临床较为常见的骨原发性肿瘤,大部分为良性肿瘤,部分生长活跃,极少数一开始就是恶性。GCT具有丰富的血管组织并含有单核基质细胞和很多破骨细胞样的多核巨细胞,其中基质细胞决定肿瘤的性质。Jaffe等[1]首次定义GCT并根据基质细胞的异型性及有丝分裂活动进行病理分级,一般认为I级偏良性,Ⅲ级为恶性,介于两者之间的为Ⅱ级。目前WHO第四版骨与软组织肿瘤已将GCT定义为交界性肿瘤。与西方国家相比,国内GCT的发病率较高,约占所有原发骨肿瘤的20%[2]。女性发病率高于男性,多发生于青壮年,发病年龄多在20-40 岁之间,50岁以上的GCT约占9%-13%,青年人和儿童少见[3]。GCT多发生于骨骺融合后成熟的骨端[4],侵犯长骨多见,最常见于股骨下端、胫骨上端,约占50%以上,发生于非长管状骨如脊柱、骨盆、手骨、颌骨、颅骨等的GCT约占20%,但近年来也有报道GCT在脊柱的发病率增加。该病最常见的症状为肿瘤部位的疼痛与肿胀,且疼痛有活动后加重、休息后缓解的特点,手术是治疗GCT的主要方法,目前亦有一些RankL拮抗剂用于术前药物治疗。

GCT的影像表现具有一定特异性,X线平片表现为骨端偏心性、囊性、膨胀性、溶骨性骨质破坏, 无明显硬化缘,骨包壳完整或部分缺如,部分肿瘤内可见骨性分隔,呈“皂泡样”改变(图3)。CT较X线具有较高的分辨率,能更加细致入微地观察骨质破坏情况,可观察到骨质破坏区内残留的骨嵴,与X线平片上“皂泡样”改变相对应,还可以能清晰地显示破坏区内部结构及软组织肿块及周边残留的骨壳。MRI检查能够清晰显示骨巨细胞瘤的大小、位置及形态,且对肿瘤附近的水肿状况进行清晰显示,在诊断病变范围上的价值较X线与CT检查更高。在MRI检查中,肿瘤的实质部分多呈T1WI与T2WI等信号,其内常可见多发混杂信号影,提示肿瘤内部常伴有坏死、囊变和出血。

图3. 骨巨细胞瘤的皂泡样改变(左:X线片,右:99mTc-MDP骨显像)(北京大学人民医院提供)

尽管骨肿瘤的最终诊断的确立需要临床、影像、病理三结合,即“CRP诊断”,但典型的影像表现对早期临床诊疗决策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大视野成像有助于发现肿瘤累及区域,通过发现多发病灶,首先可帮助检出转移瘤或血液系统肿瘤。然而,本病例PET/CT所见为脊柱单发病变,其鉴别诊断面临更多的挑战。由于病灶呈溶骨性骨质破坏并软组织肿物形成,椎体出现病理性骨折且软组织肿物压迫硬膜囊,同时肿瘤呈FDG高摄取,鉴于患者年龄偏大,应首先怀疑恶性病变。患者无肿瘤标志物升高且PET/CT无原发肿瘤病灶显示,不支持上皮源性肿瘤脊柱转移,但从发病机率应考虑有无原发灶隐匿的可能性;病变椎体前缘保留较完整,提示肿瘤侵袭性不强,不符合侵袭性淋巴瘤或一些高度恶性肉瘤的常见表现;单发浆细胞瘤多为溶骨性且可呈膨胀性改变,破坏区可见残留的骨壳和骨嵴,但一般FDG摄取程度相对较低;骨的嗜酸性肉芽肿属于朗格汉斯组织细胞增生症虽可累及脊柱并出现病理性骨折,其FDG摄取程度亦较高,但该病多见于年轻人群。回顾性分析该患者年龄虽然不属GCT好发人群,但亦可发病,而较高的FDG摄取和较温和的骨质破坏可符合GCT表现,然而由于椎体压缩性骨折使得CT对肿瘤形态和内部结构改变的观察不满意。若能获得典型的GCT CT表现,GCT诊断应该首先考虑(图4)。

图4.典型脊柱骨巨细胞瘤的PET/CT及MRI(北京大学人民医院提供)

对于原发性骨肿瘤,18F-FDG PET/CT的摄取与肿瘤成分密切相关,富含巨细胞的肿瘤(骨巨细胞瘤、未分化肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等)多可见较高FDG摄取,甚至高于常见的恶性骨原发性肿瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等),而良性肿瘤或者细胞成分稀疏的恶性肿瘤FDG摄取程度较低。

小结:

本病例并非典型的骨巨细胞瘤,通过此病例提出这一临床可能遇到的情况,希望为规培的小伙伴们提供脊柱病变的鉴别诊断思路。同时强调对于骨肿瘤的诊断一定是临床、影像、病理的综合分析,对常见的骨原发肿瘤相关知识应加以了解。

作者:中日友好医院核医学科 韩萍萍 郑玉民

参考文献:

[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.

[2] Szendröi M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.

[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.

[4] 段承祥,王晨光,李健丁主编. 骨肿瘤影像学. 科学出版社, 2004年第一版。




患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节-PETCT检查案例-全国PETCT/MR(核磁)检查预约网-癌症筛查-肿瘤复查-高端体检简要病史:2018-2患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节(12. 0*12. 3rrm〇,双下肺索条,双肺间质性改变。后行增强CT示右肺下叶肺结节灶符合炎性结节表现。后患者多次随访该结节,均较前相仿。2020-4复查胸部CT增强示两肺间质性肺炎,右肺下叶结节(14*12圓),建议穿刺活检。患者自述近10年时有上腹部不适感,2018-2查胃镜示浅表性胃炎伴胃底糜烂。十二指肠球炎。无进食;有手术史,左侧背部脂肪瘤手术史。;无结核史;无外伤史;无糖尿病史;无肝炎史;无传染病史;无其他疾病史;有吸烟史,吸烟四十年,每曰一包;无饮酒史;有家族史,父亲喉癌,大哥胰腺癌,二哥肺癌,弟弟十二指肠恶性肿瘤;意识:清楚;空腹血糖:5. 2 mmol/L;

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癌症早期的症状并不是很明显,很多患者在早期没有任何的不舒服,这就造成人们很难发现癌症,当发现时往往已经是中晚期,耽误了很优等治疗时间,因此,定期做好检查及时发现癌症非常重要。PETCT是目前很高等的疾病筛查设备,那么,PETCT能及时发现体内病变吗?  PETCT能不能发现早期癌症病灶?PETCT是PET和CT有机结合而形成的新型的设备,因此,它同时具有两者的优势,并且具有独特的图像融合技术,能够清晰的显像,发现早期细小的肿瘤病灶。PETCT检查清晰的显像能够发现早期处于萌芽状态的肿瘤病灶,当患者还没有任何症状时就能够发现病灶,发现早期大于0.5cm的肿瘤病灶,使患者得到更及时的治疗,给患者的治愈争取很大的时间。  PETCT适合应用于健康体检吗?  PETCT检查非常适合应用于健康体检,PETCT检查能够发现早期细小的肿瘤病灶,并且能够一次性扫描全身,检查更全面,基本上不会有漏诊的情况;再者,PETCT检查安全无创伤,受检者不会有任何不舒适的感觉,因此,PETCT检查非常适合健康体检。  PETCT是目前检查癌症的利器,能够发现早期细小的肿瘤病灶,这对于癌症患者的早发现和早治疗有重要的价值。应用方面一:PETCT应用于肿瘤。PETCT能够早期发现肿瘤、鉴别肿瘤良恶性、确定肿瘤病灶是否转移或者复发、评估肿瘤治疗疗效、确定肿瘤分期等。  应用方面二:PETCT检查应用于心血管疾病。  PETCT能够早期诊断冠心病、评价冠状动脉血管重建后心肌灌注以及代谢和功能恢复情况、评估心肌活力、。  应用方面三:PETCT应用于神经系统疾病。癫痫灶定位、老年性痴呆诊断、脑缺血性病变存活性判断、帕金森病诊断和鉴别诊断、脑功能研究等。

临床资料:(反复口腔多发溃疡并持续加重(病理提示扁平苔藓)、各种治疗效果差,近期发现腹部包块,拟诊巨淋巴结增生症,含影像资料)患者于半年前开始出现口腔溃,就诊当地医院尝试多种治疗方案,疾病反复发作且逐渐加重,激素治疗效果好,2018-03-13检查发现右下腹包块合并周围多个淋巴结、双肺感染,拟诊巨淋巴结增生症,今为求明确诊断患者就诊于我中心,患者近期睡眠可,饮食困难,大小便正常,体重近期无明显变化。既往病史:(肺气肿;肺大泡;多发肝囊肿;高尿酸血症);血液制品、激素及升白药使用史(激素+);过敏史(-);传染病史(-);家族史:(-);烟酒:(吸烟);手术外伤史(-)。PETCT影像描述:右下腹腹膜后见纵向生长的椭圆形软组织肿块影,密度均匀、包膜完整、边界清晰,大小约120×85×60mm,病灶周围脂肪组织模糊并可见散在小团点状高密度影(结合2018-03-15CT三期扫描认为部分为扭曲小血管影,部分为小淋巴结影),后腹膜向前推挤移位,FDG摄取呈轻度不均匀增高,SUVmax=3.99。PETCT诊断:右下腹腹膜后软组织包块影,周围散在卫星淋巴结,FDG摄取轻度增高,结合CT增强,倾向良性病变,符合局限型巨淋巴结增生症合并周围脂肪组织浸润、粘连,周围淋巴结反应性增生。

8岁的小刘进行检查,显示肱骨骨折。但其父母对于骨折的结果却是十分不解。据小刘母亲介绍,小刘当时在客厅正常行走,并未快速奔跑,由于地板湿滑,滑倒瞬间,仅仅是用手下意识的撑了一下旁边的桌子,竟然导致了骨折,这样也太不好运气了。随后在本中心的详细检查揭示了真正的原因。原来小韩的骨折并不是单纯由外力造成的生理性骨折,而是病理性骨折。检查发现小韩肱骨上段骨折处髓腔内骨囊肿导致该处骨皮质膨胀变薄,从而在轻微的外力作用下,即轻易发生骨折。通过左上臂及肱骨MRI平扫+增强扫描(3.0T),检查结果如下图:A:T1WI平扫;B:T1WI增强;C:T2WI压脂;D:T1WI压脂平扫;E:T1WI压脂增强;F:T2WI压脂横断;G:T1WI压脂横断平扫;H:T1WI压脂横断增强;显示: 左侧肱骨上段髓腔内见椭圆形异常信号影,边界欠清,骨皮质变薄,并局部不连续,部分骨质突出肱骨轮廓外,周围软组织肿胀、信号增高,病灶大小约2.6cm×1.6cm×4.4cm(左右径*前后径*上下径),T1WI呈混杂低信号,T2WI呈混杂高信号,边缘可见环形低信号影,ADC呈低信号,DWI边缘呈高信号,中央呈低信号,增强后呈不均匀环形强化。显示:左侧肱骨上段髓腔内见类圆形囊性低密度影,范围约4.0cm×1.5cm,轻度膨胀性骨质破坏,局部皮质稍变薄,皮质不连续,折端放射性摄取增高,SUVmax为4.43。什么是骨囊肿?骨囊肿是骨的瘤样病变,又名孤立性骨囊肿。囊壁为一层纤维包膜,囊内为黄色或褐色黏度低的澄清液,有时可为浆液血性液体,囊壁厚薄不一。本病发生在小儿和少年生长期,男性较多,男女比例为3∶1。骨囊肿常位于肱骨和股骨上干骺端。骨囊肿的主要临床症状?约2/3的病例无任何症状,1/3的病例在劳累后感到隐痛,病变在浅表部位可扪及一骨性隆起、局部可有压痛,因此,常被忽略。少数病人局部包块和骨增粗,绝大多数患者在发生或反复发生病理骨折而就诊后意外发现。除外伤外一般没有疼痛。骨囊肿的病因?骨囊肿的的影像学检查?骨囊肿的真正病因不详,有报道与骨骼生长旺盛期干骺端发生局限性骨化不良有关。目前,骨肉瘤的无创影像学检查,主要以X线片、CT和MRI为主。X线检查 病变多位于长管状骨的干骺端。髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区,边缘清晰而硬化,骨皮质有不同程度的膨胀变薄,且骨干皮质越接近囊肿中心越菲薄。合并病理性骨折时,可显示为细裂纹或完全骨折,偶有移位。骨折后局部产生骨膜反应。囊腔内可出现不规则骨化阴影。非长管状骨骨囊肿则常不具备长管状骨骨囊肿的X线特征,一般表现为具有圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区。当骨囊肿发生在腕骨、跗骨、骨盆、肋骨、髌骨、颅骨、鼻中隔等非好发部位,X线上则不具有长管状骨骨囊肿的特点,其表现具有多样性,如发生在颅骨和髌骨的骨囊肿,常可见圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区,发生在颅骨者可突向颅内,囊内可有分隔;发生在髌骨者其骨皮质可很薄,如蛋壳样,囊内可伴有粗细不等的骨性分嵴等。CT、MRI检查 多数的骨囊肿病例仅凭临床及X线片就可以达到正确的诊断;但少数病例凭X线片诊断常有一定困难,特别是非多发的部位,这时需要增加CT及MRI检查以进一步诊断。病骨为圆形或椭圆形,边缘清楚,T1加权像为中等信号,T2加权像为高信号。合并病理性骨折时可见到骨膜下出血和囊内出血的MRI典型信号。

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