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PET临床案例
肾脏淋巴瘤-PETCT检查案例
2020-03-23
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病史及检查目的:

患者男性,80岁,主因“下腹不适伴皮肤带状疱疹2周”就诊,无发热、盗汗及消瘦。既往史、个人史、家族史无特殊。当地医院腹部CT提示腹腔肿物(具体不详)。实验室检查:血尿便常规、血生化、肿瘤标记物均未见异常。为进一步协助诊断行全身18F-FDG PETCT检查(图1-图3)。

图1.  右肾占位

图2   腹膜后淋巴结

图3   腹膜后淋巴结

检查所见:

右肾中下部见一软组织肿块,大小约8.7cm×6.3cm,突出肾轮廓,侵及右肾皮质、右肾盂、右输尿管起始部,伴FDG摄取增高(SUVmax:18.4);右肾盂、肾盏扩张积液,右肾周筋膜囊增厚。左肾未见明显异常(图1)。

腹膜后(左肾门至主动脉分叉水平)见多发稍大淋巴结,大者约1.8×1.0cm,伴FDG摄取增高(SUVmax:1.7~5.4)(图2-3)。余扫描范围未见异常结构及FDG摄取。

检查意见:

右肾中下部及腹膜后多发FDG代谢增高灶,考虑恶性病变,需鉴别肾癌伴淋巴结转移,淋巴瘤等,建议进一步组织病理学检查。

最终临床诊断:

右肾肿物穿刺病理(图4):淋巴组织增殖性疾病,IHC:CD20(+),CD3(T细胞+),CD5(T细胞+),cyclinD1(-),Ki67(+20%),CD38(+),CD138(+),MuM1(+),符合非霍奇金淋巴瘤,边缘区B细胞淋巴瘤。

图4  肾脏肿物病理图像。左图为HE染色,×100;右图为免疫组化CD20阳性

病例相关知识及解析:

恶性淋巴瘤是来源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤,可累及结外淋巴组织,如肝,脾,肾,骨髓,肠道等。而原发性肾脏淋巴瘤(primary renal lymphoma,PRL)极为罕见少见。文献报道PRL 分别占全部恶性淋巴瘤和结外淋巴瘤 0.1%和的 0.7% ,病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤多见。PRL发生机制目前尚不清楚,可能原发于肾脏慢性炎症使淋巴细胞进入肾实质后基因突变产生肿瘤,也有学者认为肾脏淋巴瘤可能起源于肾包膜或肾周脂肪组织的淋巴组织,浸润肾实质后形成。目前国内、外尚无该病发病率的资料。PRL可发生于任何年龄,中老年好发,文献报道 PRL的发病年龄多在 50-70 岁之间,男性略多于女性,发病部位单侧多于双侧。

 PRL 临床表现不典型,最常见症状为腰痛,其次为腹痛、腹部包块或血尿、尿检异常,部分患者可伴发热、盗汗、体重下降等症状,血生化检查示 LDH 和β2-MG升高常见。随着病情进展还可出现肾功能异常。

PRL的影像学表现虽缺乏特异性,但对该病的诊断仍有一定的提示作用。由于PRL为单一细胞堆积形成软组织团块,团块内细胞密集程度高,富含血管的间质成分较少,因而肿瘤密度均匀,坏死、出血、钙化少见。肿瘤质地较软,沿组织间隙浸润生长,故占位效应较轻,多包绕邻近血管、肾盂、输尿管,挤压推移不明显,肾动静脉穿行于肿块中,很少引起血管栓塞,也很少引起肾盂积水。PRL常见的影像学表现可分为以下几种类型:

(1)多结节型(30%~50%):肿瘤细胞浸润后再增殖,可形成单侧多个病灶或双侧病灶,可位于肾皮质、髓质,无包膜边界清,病灶呈圆形或类圆形,或融合状,无论结节大小,占位效应不显著。CT表现为等、低、稍高密度,密度均匀,通常没有坏死及钙化,增强扫描皮髓交界期轻度强化。18F-FDGPET/CT特点为病变区域代谢异常增高/极度增高。

(2)单结节型(25%~30%):肿瘤呈灶性增殖,一般形成单侧单发病灶。CT表现为:等、低、稍高密度,境界欠清;增强扫描强化方式多样,可为富血供、中等血供、少血供。18F-FDG PET/CT特点为病变区域代谢异常增高/极度增高。值得一提的是,即使肿瘤较大也无肾血管受侵犯或肾静脉癌栓形成。

(3)腹膜后浸润型:腹膜后巨大软组织肿块侵犯附近肾脏,包绕肾门和肾血管。CT表现:形态不规则,少见实变、坏死、囊变、出血;肾脏病灶与腹膜后肿块可分开也可融合;增强扫描呈轻中度强化,肾门血管走行、形态正常。

(4)肾周型(少见):肿瘤沿着肾周筋膜生长;可侵犯或不侵犯肾脏皮质。CT表现:淋巴瘤主要位于肾脏周围,形成肿块或不规则软组织肿块,肾脏被肿瘤“封入”。

(5)弥漫型(少见):肿瘤细胞沿着肾脏间质组织支架呈浸润性生长,肾脏体积增大但形态正常。CT表现为肾脏体积弥漫性增大,但形态正常,密度减低;增强呈轻中度不均匀强化。18F-FDG PET/CT常表现为肾脏体积增大,正常解剖形态尚存,呈弥漫性代谢轻度增高。

由于此病罕见且症状、影像学表现缺乏特异性,诊断困难,最终确诊有赖于病理检查。目前,关于PRL的诊断标准仍未完全统一,多数学者认为符合一下3点即可诊断PRL:①肾脏肿物经病理证实为淋巴瘤;②除肾脏及后腹膜淋巴结肿大外,无其他淋巴结及内脏器官等淋巴瘤肾外受累的证据;③无白血病性血象及骨髓异常表现。

PRL需与以下疾病进行鉴别:

(1)肾癌(图5):是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,约占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。CT表现为等或低密度肿块,可有包膜,大多数浸润性生长,边界不清。病灶内常有囊变、出血、坏死、钙化等。增强扫描时呈一过性的不均质强化。肾癌组织易侵犯肾周间隙引起肾周间隙的不规则软组织影,也可侵及肾静脉或下腔静脉形成癌栓,还可转移到肾门或主动脉旁淋巴结引起该处的淋巴结肿大。

图5 肾透明细胞癌18F-FDG PET/CT图像:左肾下极稍高密度肿块,伴轻度代谢增高,SUVmax2.8,边界清晰,内密度不均,可见小片状低密度,部分凸向肾窦。

(2)肾盂肾盏的恶性肿瘤:病理上分为移行细胞癌和鳞状细胞癌,以前者多见,易引起肾盂肾盏扩张积水。特征性的表现是肾盂内或扩张的肾盏内见不规则结节状影,增强后见肾盂肾盏内的充盈缺损。18F-FDG PET/CT表现为肾脏囊实性占位,实性部分为高代谢(图6),囊性部分多为坏死或扩张肾盂肾盏,可伴有高代谢淋巴结转移。

图6(A)女,53 岁,右肾浸润型尿路上皮癌伴鳞状细胞分化。增强CT显示病变位于右肾上极,病灶强化低于周围肾实质,右肾窦上部部分受累。(B)男,47岁,右肾盂尿路上皮癌,18F-FDG PET/CT表现为肾脏囊实性占位,实性部分高代谢。

(3)肾血管平滑肌脂肪瘤:是较常见的肾脏良性肿瘤,该类肿瘤以含血管、平滑肌、脂肪三种组织成份为特征。18F-FDG PET/CT表现为肾脏等/低代谢肿块(图7)。

图7 肾血管平滑肌脂肪瘤18F-FDG PET/CT图像:左肾上极结节,内可见脂肪成分,伴轻度放射性摄取增高,SUVmax1.6。

本病例的诊断思路:右肾软组织肿块,伴FDG高代谢,密度均匀、体积较大,占位效应及侵袭性明显,伴腹膜后淋巴结转移,首先考虑为恶性。然而,虽然病灶较大,且已侵润肾实质,但患者临床症状轻(未出现血尿),病灶内无坏死、出血且无癌栓形成,同时伴代谢异常增高,以上均与典型肾细胞癌不符,该患者无其他部位淋巴结肿大及脏器受累,应考虑到原发性肾淋巴瘤的可能,但最终诊断需要依靠病理确诊。

原发性肾脏淋巴瘤是一组少见但恶性程度较高的肿瘤,影像学诊断有时较为困难,PET/CT所反映的肿瘤代谢程度有助于进行诊断及鉴别诊断,同时,PETCT检查还能够发现全身多发病灶,可作为疗效评价及临床随访的重要技术手段。

作者:北京大学肿瘤医院核医学科 宋金龄 王雪鹃

参考文献:

1.Villa D, Connors JM, Sehn LH, et al.Diffuse large B-cell lymphoma with involvement of the kidney:outcome and riskof central nervous system relapse. Haematologica,2011,96(7):1002-1007.

2.Yasunaga Y, Hoshida Y, Hashimoto M, et al. Malignant lymphoma of the kidney. JSurg Oncol. 1997,64(3):207-211.


患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节-PETCT检查案例-全国PETCT/MR(核磁)检查预约网-癌症筛查-肿瘤复查-高端体检简要病史:2018-2患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节(12. 0*12. 3rrm〇,双下肺索条,双肺间质性改变。后行增强CT示右肺下叶肺结节灶符合炎性结节表现。后患者多次随访该结节,均较前相仿。2020-4复查胸部CT增强示两肺间质性肺炎,右肺下叶结节(14*12圓),建议穿刺活检。患者自述近10年时有上腹部不适感,2018-2查胃镜示浅表性胃炎伴胃底糜烂。十二指肠球炎。无进食;有手术史,左侧背部脂肪瘤手术史。;无结核史;无外伤史;无糖尿病史;无肝炎史;无传染病史;无其他疾病史;有吸烟史,吸烟四十年,每曰一包;无饮酒史;有家族史,父亲喉癌,大哥胰腺癌,二哥肺癌,弟弟十二指肠恶性肿瘤;意识:清楚;空腹血糖:5. 2 mmol/L;

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临床资料:(反复口腔多发溃疡并持续加重(病理提示扁平苔藓)、各种治疗效果差,近期发现腹部包块,拟诊巨淋巴结增生症,含影像资料)患者于半年前开始出现口腔溃,就诊当地医院尝试多种治疗方案,疾病反复发作且逐渐加重,激素治疗效果好,2018-03-13检查发现右下腹包块合并周围多个淋巴结、双肺感染,拟诊巨淋巴结增生症,今为求明确诊断患者就诊于我中心,患者近期睡眠可,饮食困难,大小便正常,体重近期无明显变化。既往病史:(肺气肿;肺大泡;多发肝囊肿;高尿酸血症);血液制品、激素及升白药使用史(激素+);过敏史(-);传染病史(-);家族史:(-);烟酒:(吸烟);手术外伤史(-)。PETCT影像描述:右下腹腹膜后见纵向生长的椭圆形软组织肿块影,密度均匀、包膜完整、边界清晰,大小约120×85×60mm,病灶周围脂肪组织模糊并可见散在小团点状高密度影(结合2018-03-15CT三期扫描认为部分为扭曲小血管影,部分为小淋巴结影),后腹膜向前推挤移位,FDG摄取呈轻度不均匀增高,SUVmax=3.99。PETCT诊断:右下腹腹膜后软组织包块影,周围散在卫星淋巴结,FDG摄取轻度增高,结合CT增强,倾向良性病变,符合局限型巨淋巴结增生症合并周围脂肪组织浸润、粘连,周围淋巴结反应性增生。

8岁的小刘进行检查,显示肱骨骨折。但其父母对于骨折的结果却是十分不解。据小刘母亲介绍,小刘当时在客厅正常行走,并未快速奔跑,由于地板湿滑,滑倒瞬间,仅仅是用手下意识的撑了一下旁边的桌子,竟然导致了骨折,这样也太不好运气了。随后在本中心的详细检查揭示了真正的原因。原来小韩的骨折并不是单纯由外力造成的生理性骨折,而是病理性骨折。检查发现小韩肱骨上段骨折处髓腔内骨囊肿导致该处骨皮质膨胀变薄,从而在轻微的外力作用下,即轻易发生骨折。通过左上臂及肱骨MRI平扫+增强扫描(3.0T),检查结果如下图:A:T1WI平扫;B:T1WI增强;C:T2WI压脂;D:T1WI压脂平扫;E:T1WI压脂增强;F:T2WI压脂横断;G:T1WI压脂横断平扫;H:T1WI压脂横断增强;显示: 左侧肱骨上段髓腔内见椭圆形异常信号影,边界欠清,骨皮质变薄,并局部不连续,部分骨质突出肱骨轮廓外,周围软组织肿胀、信号增高,病灶大小约2.6cm×1.6cm×4.4cm(左右径*前后径*上下径),T1WI呈混杂低信号,T2WI呈混杂高信号,边缘可见环形低信号影,ADC呈低信号,DWI边缘呈高信号,中央呈低信号,增强后呈不均匀环形强化。显示:左侧肱骨上段髓腔内见类圆形囊性低密度影,范围约4.0cm×1.5cm,轻度膨胀性骨质破坏,局部皮质稍变薄,皮质不连续,折端放射性摄取增高,SUVmax为4.43。什么是骨囊肿?骨囊肿是骨的瘤样病变,又名孤立性骨囊肿。囊壁为一层纤维包膜,囊内为黄色或褐色黏度低的澄清液,有时可为浆液血性液体,囊壁厚薄不一。本病发生在小儿和少年生长期,男性较多,男女比例为3∶1。骨囊肿常位于肱骨和股骨上干骺端。骨囊肿的主要临床症状?约2/3的病例无任何症状,1/3的病例在劳累后感到隐痛,病变在浅表部位可扪及一骨性隆起、局部可有压痛,因此,常被忽略。少数病人局部包块和骨增粗,绝大多数患者在发生或反复发生病理骨折而就诊后意外发现。除外伤外一般没有疼痛。骨囊肿的病因?骨囊肿的的影像学检查?骨囊肿的真正病因不详,有报道与骨骼生长旺盛期干骺端发生局限性骨化不良有关。目前,骨肉瘤的无创影像学检查,主要以X线片、CT和MRI为主。X线检查 病变多位于长管状骨的干骺端。髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区,边缘清晰而硬化,骨皮质有不同程度的膨胀变薄,且骨干皮质越接近囊肿中心越菲薄。合并病理性骨折时,可显示为细裂纹或完全骨折,偶有移位。骨折后局部产生骨膜反应。囊腔内可出现不规则骨化阴影。非长管状骨骨囊肿则常不具备长管状骨骨囊肿的X线特征,一般表现为具有圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区。当骨囊肿发生在腕骨、跗骨、骨盆、肋骨、髌骨、颅骨、鼻中隔等非好发部位,X线上则不具有长管状骨骨囊肿的特点,其表现具有多样性,如发生在颅骨和髌骨的骨囊肿,常可见圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区,发生在颅骨者可突向颅内,囊内可有分隔;发生在髌骨者其骨皮质可很薄,如蛋壳样,囊内可伴有粗细不等的骨性分嵴等。CT、MRI检查 多数的骨囊肿病例仅凭临床及X线片就可以达到正确的诊断;但少数病例凭X线片诊断常有一定困难,特别是非多发的部位,这时需要增加CT及MRI检查以进一步诊断。病骨为圆形或椭圆形,边缘清楚,T1加权像为中等信号,T2加权像为高信号。合并病理性骨折时可见到骨膜下出血和囊内出血的MRI典型信号。

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