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提起吸烟的危害，似乎每个人都能说出几条，但多数人还是照吸，并没有戒烟的意思。有的人认为，这是个人嗜好，别人不能干涉，而且是花自己钱买的，是在为国家做贡献，因为烟草企业是纳税大户，甚至是一个地区的经济支柱；有的甚至抬杠说，如果吸烟危害那么大，国家为什么有那么多大型的烟草公司呢？国家为什么不禁止呢？；有的人说，很多伟人都长期吸烟，而且是高寿，看来健康与吸烟没有什么关系；有的说，我吸烟几十年了，并没有出现什么健康问题；甚至，有些吸烟的人，才被看成有男人味；有的女性也开始吸烟，认为一切要和男人平等、要有个性、要做新女性……理由居然这么多。为什么很多人明知吸烟的危害而不戒烟呢？我觉得，很多人存在侥幸的心理，认为吸烟产生疾病是一个概率问题，自己不会是那些倒霉蛋；而且认为那些都是医学科学家的谎言，要不为什么有那么多医生去吸烟呢？除非吸烟的危害发生在他们自己身上，否则是难以让他们相信的。
今天就从一例PET/CT病例，跟大家聊一聊戒烟那些事儿。
我国是烟草生产和消费大国，每年消耗的烟草占世界总销额的1/3以上，吸烟者高达3.2亿。2018年国家烟草专卖局举行新闻发布会，公布烟草行业经济运行情况，其中，实现工商税利总额11556亿元，上缴国家财政10000.8亿元。税利1.15万亿元，相当于国有5大行＋招商＋平安的净利润总和（2017年数据）；或者10个三桶油的总利润；或者20个华为的利润总额！不愧为第一的纳税大户！ 所以，烟民说自己为国家的税收做贡献，似乎有一定的道理。这就是任何国家都不会从法律上禁止吸烟的主要原因，只会禁止在公众场合吸烟。以前的烟草企业在包装上是不写“吸烟有害健康”几个字的，后来经过了科学家提供的大量事实，写被迫写上了这几个字，只是提醒一下罢了，不可能写吸烟能产生某某疾病，要不然烟盒上写满了字也是写不完的。
虽然，香烟烟雾中内含尼古丁、多环芳香羟、苯并芘及β-萘胺等，已被证实的致癌物质约40余种，吸烟可诱发多种癌症、心脑血管疾病、呼吸道和消化道疾病等，但吸烟对人体的危害是一个缓慢的过程，需经较长时间才能显示出来，尼古丁又有成瘾作用，这就是吸烟者依赖香烟不愿意接受吸烟危害健康的重要原因。
我不讲吸烟的其他危害，只讲吸烟的致癌作用。流行病学调查表明，吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍，如果每日吸烟在35支以上，则其危险性比不吸烟者高45倍。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。肺癌死亡人数中约85％由吸烟造成。吸烟可降低自然杀伤细胞的活性，从而削弱机体对肿瘤细胞生长的监视、杀伤和清除功能，吸烟是多种癌症发生的高危因素。吸烟者喉癌发病率较不吸烟者高十几倍。膀胱癌发病率增加3倍。此外，吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生都有一定关系。临床研究和动物实验表明，烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率显著增高。民众要自己认识到吸烟的危害，要相信科学数据，不要心存侥幸，戒烟不仅是为了自己，而且是为了子孙后代。
很多人需要眼见为实。我就通过一个PET/CT病例，通过血淋淋的图像，让大家目睹吸烟的巨大危害，刺激现在还在吸烟者，也许再吸下去，就可能成为这种悲惨的一员。
患者，男，58岁。病史非常简单，上腹部间断不适半月。但患者的吸烟史很长，吸烟40多年，每天2包烟，除此之外，患者无其他不良嗜好。患者父母其余兄弟姐妹4人均身体健康，无肿瘤病史。开始，我们也没有意识到，患者的病情居然这么重，临床开始也初步诊断为慢性胃炎。
患者做了肿瘤标志物，有三项略增高，CA125明显增高，在女性与生殖系统肿瘤有关；CA125轻度增高，与炎症、积液有关。神经元特异性烯醇化酶NSE，在小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高，神经内分泌肿瘤NSE也会明显升高，少数NSCLC、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等也会明显升高，本例只略升高一点，不能根据这项结果就定成肿瘤患者。细胞角蛋白19片断是非小细胞肺癌的**标志物，一般比较高，本例只略升高一点，不能根据这项结果就定成肺癌患者。
做完了PET/CT，我们先看看肝脏病变的情况（如下图）：肝脏内和肝包膜区可见多个结节状、环状、条状葡萄糖代谢增高病灶（左侧列箭头），但CT图像上病变不明显（中间列），右侧列是PET/CT融合图像，不但能显示病灶的位置而且可以显示病灶的代谢情况。从PET/CT图像上，我们判断为肝脏多发转移。除了肝脏从图上我们还看到了多处骨头上有代谢增高，难道多个骨有转移？
把CT调整到骨窗，看骨骼病变的情况，可以看到全身绝大部分骨骼都有转移，但骨质结构破坏不明显（中列），说明这种是早期的骨转移，如下图：
红色箭头：胸椎转移 黄色：肋骨转移 蓝色：胸骨转移
红色箭头：胸椎及附件转移 黄色：肋骨转移 绿色：肩胛骨转移 蓝色：锁骨胸骨端转移
红色箭头：股骨头转移 绿色：髋臼转移 黄色：耻骨转移
我们又发现了这么多的骨转移病变，那原发病灶究竟在哪里呢？
我们仔细寻找，在左肺上叶发现了一个空洞样病变，边缘见细毛刺及胸膜牵拉征，呈葡萄糖代谢异常增高，我们考虑为恶性病变（肺Ca？），如下图：
我们给出的结论：左肺上叶肺癌伴肝脏、骨广泛性转移。
如何验证我们的诊断了，肺内的病变比较小，有空洞，位置也不好穿刺，临床选择了肝脏病变穿刺，病理结果如下：【肝脏穿刺活检标本】（肝脏）查见异型细胞巢，考虑恶性可能，建议免疫组化协助诊断。免疫组化结果:CD56(-),CgA(-),CK7(+),CK8/18(+),Ki-67(+70%),Syn(-),TTF-1(+),Hep(-),S-100(-),支持转移性低分化癌，表达腺癌标记物，考虑肺来源可能性大，建议临床首先查肺。
*后，再看看一张震撼的全身PET图像：除了黑色箭头所指的头、肾和膀胱外，全身其他部位的黑点都是肿瘤病变，全身90%以上骨头都有转移，而引起这么转移的竟然是肺内一个1公分左右的小空洞病变
这个病例诊断没有特别疑难之处。但这个患者如何得的肺癌？，这个问题值得我们思考。我们再看看患者的吸烟情况：患者吸烟40多年，每天2包烟。如此大量的长期吸烟，终于酿下了如此惨烈的恶果。这就是我们经常见到的烟民的比较惨烈的PET/CT典型图像之一。不要以为这些都是别人的事，这种情况真实的存在于大家的周围，也许就是你的亲朋好友。如果再不节制，也许下一个可能就是你。为了你，更为了你的后代，请远离香烟，现在已经是烟民的朋友，请坚决戒烟吧！
患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节-PETCT检查案例-全国PETCT/MR（核磁）检查预约网-癌症筛查-肿瘤复查-高端体检简要病史：2018-2患者因咳嗷就诊于当地医院行肺部CT示右下肺结节(12. 0*12. 3rrm〇，双下肺索条，双肺间质性改变。后行增强CT示右肺下叶肺结节灶符合炎性结节表现。后患者多次随访该结节，均较前相仿。2020-4复查胸部CT增强示两肺间质性肺炎，右肺下叶结节（14*12圓），建议穿刺活检。患者自述近10年时有上腹部不适感，2018-2查胃镜示浅表性胃炎伴胃底糜烂。十二指肠球炎。无进食；有手术史，左侧背部脂肪瘤手术史。；无结核史；无外伤史；无糖尿病史；无肝炎史；无传染病史；无其他疾病史；有吸烟史，吸烟四十年，每曰一包；无饮酒史；有家族史，父亲喉癌，大哥胰腺癌，二哥肺癌，弟弟十二指肠恶性肿瘤；意识：清楚；空腹血糖：5. 2 mmol/L;
癌症早期的症状并不是很明显，很多患者在早期没有任何的不舒服，这就造成人们很难发现癌症，当发现时往往已经是中晚期，耽误了很优等治疗时间，因此，定期做好检查及时发现癌症非常重要。PETCT是目前很高等的疾病筛查设备，那么，PETCT能及时发现体内病变吗? PETCT能不能发现早期癌症病灶?PETCT是PET和CT有机结合而形成的新型的设备，因此，它同时具有两者的优势，并且具有独特的图像融合技术，能够清晰的显像，发现早期细小的肿瘤病灶。PETCT检查清晰的显像能够发现早期处于萌芽状态的肿瘤病灶，当患者还没有任何症状时就能够发现病灶，发现早期大于0.5cm的肿瘤病灶，使患者得到更及时的治疗，给患者的治愈争取很大的时间。 PETCT适合应用于健康体检吗? PETCT检查非常适合应用于健康体检，PETCT检查能够发现早期细小的肿瘤病灶，并且能够一次性扫描全身，检查更全面，基本上不会有漏诊的情况;再者，PETCT检查安全无创伤，受检者不会有任何不舒适的感觉，因此，PETCT检查非常适合健康体检。 PETCT是目前检查癌症的利器，能够发现早期细小的肿瘤病灶，这对于癌症患者的早发现和早治疗有重要的价值。应用方面一：PETCT应用于肿瘤。PETCT能够早期发现肿瘤、鉴别肿瘤良恶性、确定肿瘤病灶是否转移或者复发、评估肿瘤治疗疗效、确定肿瘤分期等。 应用方面二：PETCT检查应用于心血管疾病。 PETCT能够早期诊断冠心病、评价冠状动脉血管重建后心肌灌注以及代谢和功能恢复情况、评估心肌活力、。 应用方面三：PETCT应用于神经系统疾病。癫痫灶定位、老年性痴呆诊断、脑缺血性病变存活性判断、帕金森病诊断和鉴别诊断、脑功能研究等。
临床资料：（反复口腔多发溃疡并持续加重（病理提示扁平苔藓）、各种治疗效果差，近期发现腹部包块，拟诊巨淋巴结增生症，含影像资料）患者于半年前开始出现口腔溃，就诊当地医院尝试多种治疗方案，疾病反复发作且逐渐加重，激素治疗效果好，2018-03-13检查发现右下腹包块合并周围多个淋巴结、双肺感染，拟诊巨淋巴结增生症，今为求明确诊断患者就诊于我中心，患者近期睡眠可，饮食困难，大小便正常，体重近期无明显变化。既往病史：（肺气肿；肺大泡；多发肝囊肿；高尿酸血症）；血液制品、激素及升白药使用史（激素+）；过敏史（-）；传染病史（-）；家族史：（-）；烟酒：（吸烟）；手术外伤史（-）。PETCT影像描述：右下腹腹膜后见纵向生长的椭圆形软组织肿块影，密度均匀、包膜完整、边界清晰，大小约120×85×60mm，病灶周围脂肪组织模糊并可见散在小团点状高密度影（结合2018-03-15CT三期扫描认为部分为扭曲小血管影，部分为小淋巴结影），后腹膜向前推挤移位，FDG摄取呈轻度不均匀增高，SUVmax=3.99。PETCT诊断：右下腹腹膜后软组织包块影，周围散在卫星淋巴结，FDG摄取轻度增高，结合CT增强，倾向良性病变，符合局限型巨淋巴结增生症合并周围脂肪组织浸润、粘连，周围淋巴结反应性增生。
8岁的小刘进行检查，显示肱骨骨折。但其父母对于骨折的结果却是十分不解。据小刘母亲介绍，小刘当时在客厅正常行走，并未快速奔跑，由于地板湿滑，滑倒瞬间，仅仅是用手下意识的撑了一下旁边的桌子，竟然导致了骨折，这样也太不好运气了。随后在本中心的详细检查揭示了真正的原因。原来小韩的骨折并不是单纯由外力造成的生理性骨折，而是病理性骨折。检查发现小韩肱骨上段骨折处髓腔内骨囊肿导致该处骨皮质膨胀变薄，从而在轻微的外力作用下，即轻易发生骨折。通过左上臂及肱骨MRI平扫＋增强扫描(3.0T)，检查结果如下图：A：T1WI平扫；B：T1WI增强；C：T2WI压脂；D：T1WI压脂平扫；E：T1WI压脂增强；F：T2WI压脂横断；G：T1WI压脂横断平扫；H：T1WI压脂横断增强；显示: 左侧肱骨上段髓腔内见椭圆形异常信号影，边界欠清，骨皮质变薄，并局部不连续，部分骨质突出肱骨轮廓外，周围软组织肿胀、信号增高，病灶大小约2.6cm×1.6cm×4.4cm（左右径*前后径*上下径），T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂高信号，边缘可见环形低信号影，ADC呈低信号，DWI边缘呈高信号，中央呈低信号，增强后呈不均匀环形强化。显示：左侧肱骨上段髓腔内见类圆形囊性低密度影，范围约4.0cm×1.5cm，轻度膨胀性骨质破坏，局部皮质稍变薄，皮质不连续，折端放射性摄取增高，SUVmax为4.43。什么是骨囊肿？骨囊肿是骨的瘤样病变，又名孤立性骨囊肿。囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色黏度低的澄清液，有时可为浆液血性液体，囊壁厚薄不一。本病发生在小儿和少年生长期，男性较多，男女比例为3∶1。骨囊肿常位于肱骨和股骨上干骺端。骨囊肿的主要临床症状？约2/3的病例无任何症状，1/3的病例在劳累后感到隐痛，病变在浅表部位可扪及一骨性隆起、局部可有压痛，因此，常被忽略。少数病人局部包块和骨增粗，绝大多数患者在发生或反复发生病理骨折而就诊后意外发现。除外伤外一般没有疼痛。骨囊肿的病因？骨囊肿的的影像学检查？骨囊肿的真正病因不详，有报道与骨骼生长旺盛期干骺端发生局限性骨化不良有关。目前，骨肉瘤的无创影像学检查，主要以X线片、CT和MRI为主。X线检查 病变多位于长管状骨的干骺端。髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，且骨干皮质越接近囊肿中心越菲薄。合并病理性骨折时，可显示为细裂纹或完全骨折，偶有移位。骨折后局部产生骨膜反应。囊腔内可出现不规则骨化阴影。非长管状骨骨囊肿则常不具备长管状骨骨囊肿的X线特征，一般表现为具有圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区。当骨囊肿发生在腕骨、跗骨、骨盆、肋骨、髌骨、颅骨、鼻中隔等非好发部位，X线上则不具有长管状骨骨囊肿的特点，其表现具有多样性，如发生在颅骨和髌骨的骨囊肿，常可见圆形或椭圆形的边缘硬化的透亮区，发生在颅骨者可突向颅内，囊内可有分隔；发生在髌骨者其骨皮质可很薄，如蛋壳样，囊内可伴有粗细不等的骨性分嵴等。CT、MRI检查 多数的骨囊肿病例仅凭临床及X线片就可以达到正确的诊断；但少数病例凭X线片诊断常有一定困难，特别是非多发的部位，这时需要增加CT及MRI检查以进一步诊断。病骨为圆形或椭圆形，边缘清楚，T1加权像为中等信号，T2加权像为高信号。合并病理性骨折时可见到骨膜下出血和囊内出血的MRI典型信号。
病史及检查目的：患者女，44岁，因发现右侧乳腺肿物7年余，生长加速并乳腺皮肤内陷3个月而就诊。乳腺超声提示：右侧乳腺肿物，大小约2.5cmX2.2cm；右侧腋窝见3枚肿大淋巴结，其皮髓质分界不清。胸部CT示：右侧乳腺癌可能；右侧第6肋、第9肋骨质破坏，考虑乳腺癌转移。组织病理学检查提示右侧乳腺浸润性导管癌（II级），伴同侧腋窝淋巴结转移。为进一步了解全身骨转移情况，行18F-NaF PET/CT全身骨显像（图1）。检查所见：静脉注射18F-NaF 50分钟后先行全身PET骨显像，随后进行相同范围的低剂量CT扫描。全身骨骼显像清晰，额骨右侧、左侧蝶骨小翼、右侧肩胛骨关节盂下、右侧第2、6、9肋骨、颈2左侧关节突、胸10椎体及椎板、胸12左侧关节突、腰5椎体及右侧横突（图1-D、E）、第1骶骨双侧翼突、右侧髂骨翼、左侧髋臼骨、右侧股骨干多发放射性浓聚灶，相应部位CT呈溶骨性、成骨性或混合密度病灶；右侧股骨小转子处点状放射性浓聚灶，相应CT未见骨结构异常（图1-F、G）；CT上左侧髂骨后部溶骨性病灶，相应PET未见异常放射性浓聚（图1-B、C）；腰4椎体前缘（图1-H、I）、双侧膝关节及双足部多发点状放射性浓聚灶，同机CT见椎体边缘、膝关节及双足部骨增生硬化。 检查意见：全身骨多发18F-NaF浓聚灶，考虑多发骨转移；腰4椎体前缘、双膝关节及双足部退变。病例相关知识及解析：18F-NaF是一种用于探测骨骼病变的高灵敏、亲骨性的PET显像剂,实际上也是一种“古老的”骨显像剂。早在1962年18F-NaF由Blau等人首次介绍应用于骨显像[1]，于1972年已被美国食品药品监督管理局批准应用于临床显像。近年来，随着PET/CT和医用回旋加速器在医疗单位配置的增加，18F-NaF PET/CT骨显像也会越来越多的应用于临床。18F-NaF摄取机制类似于99mTc-MDP，是建立在离子交换的基础之上。18F-NaF经静脉注射进入人体，血液的18F离子在红细胞和血浆内迅速达到平衡，然后在骨内沉积或经肾脏排泄。通过毛细血管到达骨细胞外间隙的18F离子，透过包绕在羟基磷灰石晶体表面的结合水壳，到达羟基磷灰石晶体表面和内部，羟基磷灰石[Ca10(PO4)-6-OH2]表面的-OH离子与18F离子快速交换，形成氟磷灰石[Ca10(PO4)-6-18F2]而沉积于骨内（实际上，氟离子完全融入骨内部需要数天或数周时间[2]）。18F-NaF的摄取是骨血流状况和成骨活动的反应。PET图像上，18F-NaF摄取增加的异常区域，表示骨内羟基磷灰石晶体表面的暴露面积或提供给18F离子的结合位点增加。尽管目前99mTc-MDP SPECT全身骨显像仍是骨转移瘤检测＊常用的检查手段，但18F-NaF PET对骨转移瘤探测的敏感性高于99mTc-MDP SPECT[3]。这是由于18F-NaF具有比99mTc-MDP更好的药代动力学特性（表1），其血浆蛋白结合率低，血液和软组织内清除快速，首次通过时的骨摄取率高，骨骼对18F离子的摄取大约为99mTc-MDP的两倍多，即使在较短的摄取时间内也可获得高的靶器官/本底比值图像。另一方面，PET成像仪有更高的分辨率，比较99mTc-MDP SPECT显像，图像颗粒更为细腻，骨骼显影更为清晰（图2），一些在99mTc-MDP SPECT显像中表现为假阴性的溶骨性病灶可能在18F-NaF PET上显示出来。作者：山西医科大学第一附属医院 郝新忠 卫华 武萍 武志芳
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