病史及检查目的：患者63岁女性，4月余前无明显诱因出现持续性胸背部疼痛，沿肋间放射至胸部，左侧重，翻身及行走后加重，查体T4棘突压痛及叩痛（+）。行胸椎CT平扫+三维重建提示T4椎体变扁，后缘可见软组织密度影突向髓腔内，硬膜囊受压，考虑T4椎体病理性骨折可能。实验室检查：尿本周蛋白阴性；尿KAPPA轻链及LAMBDA轻链阴性；肿瘤标志物检测均为阴性。为明确T4椎体病变性质、寻找骨转移原发灶行PET/CT检查(图2)。图1.胸椎CT（骨窗）图2. PET/CT图像检查所见：T4椎体及附件区域见条状高度放射性浓聚（SUVmax：8.1），CT于相应区域可见溶骨性骨质破坏及软组织肿物影，向后累及附件并突入椎管内，椎体前缘骨皮质尚完整。左腋窝可见一FDG摄取增高淋巴结显影，考虑淋巴组织回流所致。扫描范围其余部位未见明显异常。检查意见：T4椎体及附件骨质破坏呈葡萄糖代谢明显增高考虑恶性肿瘤可能，需鉴别原发灶不明的转移瘤、浆细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨的嗜酸性肉芽肿及不典型淋巴瘤等，建议组织病理学检查。手术及病理：行胸椎椎管减压、椎弓根钉内固定术、病灶清除、椎体成形术，积水潭医院病理会诊：（胸4椎体）富含多核巨细胞病变，组织形态首先考虑骨巨细胞瘤。免疫组化：CK（-），Desmin（-），Ki67（10%-15%+），Vimentin（+），ActinSM（-），PGM-1（多核巨细胞+），KP-1（多核巨细胞+）。病例相关知识：骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）为一种临床较为常见的骨原发性肿瘤，大部分为良性肿瘤，部分生长活跃，极少数一开始就是恶性。GCT具有丰富的血管组织并含有单核基质细胞和很多破骨细胞样的多核巨细胞，其中基质细胞决定肿瘤的性质。Jaffe等[1]首次定义GCT并根据基质细胞的异型性及有丝分裂活动进行病理分级，一般认为I级偏良性，Ⅲ级为恶性，介于两者之间的为Ⅱ级。目前WHO第四版骨与软组织肿瘤已将GCT定义为交界性肿瘤。与西方国家相比，国内GCT的发病率较高，约占所有原发骨肿瘤的20%[2]。女性发病率高于男性，多发生于青壮年，发病年龄多在20-40 岁之间，50岁以上的GCT约占9%-13%，青年人和儿童少见[3]。GCT多发生于骨骺融合后成熟的骨端[4]，侵犯长骨多见，＊常见于股骨下端、胫骨上端，约占50%以上，发生于非长管状骨如脊柱、骨盆、手骨、颌骨、颅骨等的GCT约占20%，但近年来也有报道GCT在脊柱的发病率增加。该病＊常见的症状为肿瘤部位的疼痛与肿胀，且疼痛有活动后加重、休息后缓解的特点，手术是治疗GCT的主要方法，目前亦有一些RankL拮抗剂用于术前药物治疗。GCT的影像表现具有一定特异性，X线平片表现为骨端偏心性、囊性、膨胀性、溶骨性骨质破坏, 无明显硬化缘，骨包壳完整或部分缺如，部分肿瘤内可见骨性分隔，呈“皂泡样”改变（图3）。CT较X线具有较高的分辨率，能更加细致入微地观察骨质破坏情况，可观察到骨质破坏区内残留的骨嵴，与X线平片上“皂泡样”改变相对应，还可以能清晰地显示破坏区内部结构及软组织肿块及周边残留的骨壳。MRI检查能够清晰显示骨巨细胞瘤的大小、位置及形态，且对肿瘤附近的水肿状况进行清晰显示，在诊断病变范围上的价值较X线与CT检查更高。在MRI检查中，肿瘤的实质部分多呈T1WI与T2WI等信号，其内常可见多发混杂信号影，提示肿瘤内部常伴有坏死、囊变和出血。图3. 骨巨细胞瘤的皂泡样改变（左：X线片，右：99mTc-MDP骨显像）（北京大学人民医院提供）尽管骨肿瘤的＊终诊断的确立需要临床、影像、病理三结合，即“CRP诊断”，但典型的影像表现对早期临床诊疗决策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大视野成像有助于发现肿瘤累及区域，通过发现多发病灶，首先可帮助检出转移瘤或血液系统肿瘤。然而，本病例PET/CT所见为脊柱单发病变，其鉴别诊断面临更多的挑战。由于病灶呈溶骨性骨质破坏并软组织肿物形成，椎体出现病理性骨折且软组织肿物压迫硬膜囊，同时肿瘤呈FDG高摄取，鉴于患者年龄偏大，应首先怀疑恶性病变。患者无肿瘤标志物升高且PET/CT无原发肿瘤病灶显示，不支持上皮源性肿瘤脊柱转移，但从发病机率应考虑有无原发灶隐匿的可能性；病变椎体前缘保留较完整，提示肿瘤侵袭性不强，不符合侵袭性淋巴瘤或一些高度恶性肉瘤的常见表现；单发浆细胞瘤多为溶骨性且可呈膨胀性改变，破坏区可见残留的骨壳和骨嵴，但一般FDG摄取程度相对较低；骨的嗜酸性肉芽肿属于朗格汉斯组织细胞增生症虽可累及脊柱并出现病理性骨折，其FDG摄取程度亦较高，但该病多见于年轻人群。回顾性分析该患者年龄虽然不属GCT好发人群，但亦可发病，而较高的FDG摄取和较温和的骨质破坏可符合GCT表现，然而由于椎体压缩性骨折使得CT对肿瘤形态和内部结构改变的观察不满意。若能获得典型的GCT CT表现，GCT诊断应该首先考虑（图4）。图4.典型脊柱骨巨细胞瘤的PET/CT及MRI（北京大学人民医院提供）对于原发性骨肿瘤，18F-FDG PET/CT的摄取与肿瘤成分密切相关，富含巨细胞的肿瘤（骨巨细胞瘤、未分化肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）多可见较高FDG摄取，甚至高于常见的恶性骨原发性肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等），而良性肿瘤或者细胞成分稀疏的恶性肿瘤FDG摄取程度较低。小结：本病例并非典型的骨巨细胞瘤，通过此病例提出这一临床可能遇到的情况，希望为规培的小伙伴们提供脊柱病变的鉴别诊断思路。同时强调对于骨肿瘤的诊断一定是临床、影像、病理的综合分析，对常见的骨原发肿瘤相关知识应加以了解。作者：中日友好医院核医学科 韩萍萍 郑玉民参考文献：[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.[2] Szendröi M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.[4] 段承祥，王晨光，李健丁主编. 骨肿瘤影像学. 科学出版社, 2004年第一版。

PETMR检查预约PET/MR 检查报告单姓名： 顾祥性别： 男年龄：51科别：PET/MR 号：门诊号：住院号：病区：床号：身高（cm）： 180cm体重(kg)：110kg空腹血糖(mmol/l)：  6.2检查时间：检查药物：  18F-FDG注射剂量：  7.882mCi注射部位：左手背注射时间：检查项目：  全身 PET临床诊断：肠息肉摘除术后简要病史： 肠息肉摘除术后，无明显不适，曾因房颤行射频消融术。进一步病情评估。PETMR检查技术参数：检查时间：9:54PET 显像方式：3D床位数：5发射扫描时间：4 min/床MR 扫描方式：平扫MR 序列:体部 T1 WFI（正相位、反相位、水成像、脂成像）、T2 （FSESSFSE）] 、颅脑 (T1WI、T2WI、FLAIR、EPI)影像所见：禁食状态下，静脉注射 18F-FDG 行 PET/MR全身显像，胸部加扫低剂量薄层 CT，图像显示清晰。大脑诸脑叶形态正常，两侧额、颞叶、侧脑室旁见斑片状 T1WI 低、T2WI 高信号影，诸脑室形态无增大，脑沟﹑脑裂无增宽，脑中线结构居中。双侧大脑、小脑、基底节及丘脑放射性分布对称，未见明显异常放射性浓聚或减低区。鼻咽、口咽及喉咽形态正常，咽壁表面光滑无增厚，双侧咽隐窝、咽鼓开口、会厌谿及梨状隐窝存在，咽旁间隙清晰，咽部放射性摄取增高，SUV大值 5.26。鼻腔及鼻窦信号显示正常，放射性摄取未见异常。甲状腺外形如常，甲状腺腺叶实质信号均匀，放射性摄取未见异常。两侧颌下区见数枚小淋巴结，放射性摄取轻度增高，SUV大值 2.01，余双侧颈部未见明显增大淋巴结，放射性摄取未见异常。PET/MR 显像两肺信号及放射性摄取未见异常，胸膜未见增厚，胸腔未见积液。纵隔及两肺门未见明显肿大淋巴结影，放射性摄取未见异常。食管管壁未见增厚，管腔未见明显扩张，放射性摄取未见异常。心影增大，心肌呈生理性放射性摄取。肝表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽。T1WI 反向位肝实质信号下降，余肝实质信号未见明显异常，放射性分布均匀，未见明显放射性摄取异常浓聚灶。胆囊形态正常，胆囊壁无增厚，胆道无扩张，放射性摄取未见异常。胰腺大小、形态和密度未见异常，胰管未见扩张。胰腺实质放射性分布均匀，未见放射性摄取异常增高灶。脾脏外形、大小正常，实质密度均匀，未见放射性摄取异常浓聚灶。胃腔形态正常，胃壁未及增厚，放射性摄取未见异常。部分肠管见条状放射性高摄取，SUV大值 2.84，余小肠、结肠走行及分布正常，肠壁未见增厚，肠腔未见扩张，肠道呈放射性生理性摄取。两肾外形及大小正常，右肾见类圆形 T1WI 低、T2WI 高信号影，直径约 3.5cm。放射性摄取稀疏，余双肾实质未见异常信号影及放射性摄取异常浓聚灶。两侧肾盂、肾盏无扩张积液，尿路走行区域未见高密度影，呈生理性放射性摄取。肾周筋膜无增厚，肾周间隙清晰。两侧肾上腺形态及大小正常，未见局灶放射性摄取异常增高。腹膜后未见增大淋巴结影，放射性摄取未见异常。前列腺无增大，表面光滑，密度均匀，腺体实质未见局灶放射性摄取异常增高。双侧精囊腺对称性分布，大小、形态、密度及放射性摄取未见异常。盆腔未见明显积液影；盆壁脂肪间隙清楚，未见明确肿大淋巴结影及放射性摄取异常浓聚灶。双侧腹股沟淋巴结无肿大，放射性摄取未见异常。脊柱生理曲度存在，颈、胸、腰椎诸椎体边缘见少许骨质增生影，椎间盘未见明显突出或膨出，椎旁软组织未见明显异常。检查结论：1、全身PET/MR显像（包括脑）未见明显 FDG 代谢异常增高及 MR 信号异常肿瘤性病变。2、右肺中叶小肺大泡；右肺中叶、两肺下叶少许慢性炎症。心影增大。3、慢性咽炎；两侧颌下区多发炎性增生小淋巴结。4、脂肪肝。右肾囊肿。部分肠管炎性摄取。5、脊柱退行性改变。6、两侧额、颞叶、侧脑室旁散在腔隙性脑梗塞。

癌症早期的症状并不是很明显，很多患者在早期没有任何的不舒服，这就造成人们很难发现癌症，当发现时往往已经是中晚期，耽误了很优等治疗时间，因此，定期做好检查及时发现癌症非常重要。PETCT是目前很高等的疾病筛查设备，那么，PETCT能及时发现体内病变吗?　　PETCT能不能发现早期癌症病灶?PETCT是PET和CT有机结合而形成的新型的设备，因此，它同时具有两者的优势，并且具有独特的图像融合技术，能够清晰的显像，发现早期细小的肿瘤病灶。PETCT检查清晰的显像能够发现早期处于萌芽状态的肿瘤病灶，当患者还没有任何症状时就能够发现病灶，发现早期大于0.5cm的肿瘤病灶，使患者得到更及时的治疗，给患者的治愈争取很大的时间。　　PETCT适合应用于健康体检吗?　　PETCT检查非常适合应用于健康体检，PETCT检查能够发现早期细小的肿瘤病灶，并且能够一次性扫描全身，检查更全面，基本上不会有漏诊的情况;再者，PETCT检查安全无创伤，受检者不会有任何不舒适的感觉，因此，PETCT检查非常适合健康体检。　　PETCT是目前检查癌症的利器，能够发现早期细小的肿瘤病灶，这对于癌症患者的早发现和早治疗有重要的价值。应用方面一：PETCT应用于肿瘤。PETCT能够早期发现肿瘤、鉴别肿瘤良恶性、确定肿瘤病灶是否转移或者复发、评估肿瘤治疗疗效、确定肿瘤分期等。　　应用方面二：PETCT检查应用于心血管疾病。　　PETCT能够早期诊断冠心病、评价冠状动脉血管重建后心肌灌注以及代谢和功能恢复情况、评估心肌活力、。　　应用方面三：PETCT应用于神经系统疾病。癫痫灶定位、老年性痴呆诊断、脑缺血性病变存活性判断、帕金森病诊断和鉴别诊断、脑功能研究等。

病史及检查目的：患者63岁女性，4月余前无明显诱因出现持续性胸背部疼痛，沿肋间放射至胸部，左侧重，翻身及行走后加重，查体T4棘突压痛及叩痛（+）。行胸椎CT平扫+三维重建提示T4椎体变扁，后缘可见软组织密度影突向髓腔内，硬膜囊受压，考虑T4椎体病理性骨折可能。实验室检查：尿本周蛋白阴性；尿KAPPA轻链及LAMBDA轻链阴性；肿瘤标志物检测均为阴性。为明确T4椎体病变性质、寻找骨转移原发灶行PET/CT检查(图2)。图1.胸椎CT（骨窗）图2. PET/CT图像检查所见：T4椎体及附件区域见条状高度放射性浓聚（SUVmax：8.1），CT于相应区域可见溶骨性骨质破坏及软组织肿物影，向后累及附件并突入椎管内，椎体前缘骨皮质尚完整。左腋窝可见一FDG摄取增高淋巴结显影，考虑淋巴组织回流所致。扫描范围其余部位未见明显异常。检查意见：T4椎体及附件骨质破坏呈葡萄糖代谢明显增高考虑恶性肿瘤可能，需鉴别原发灶不明的转移瘤、浆细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨的嗜酸性肉芽肿及不典型淋巴瘤等，建议组织病理学检查。手术及病理：行胸椎椎管减压、椎弓根钉内固定术、病灶清除、椎体成形术，积水潭医院病理会诊：（胸4椎体）富含多核巨细胞病变，组织形态首先考虑骨巨细胞瘤。免疫组化：CK（-），Desmin（-），Ki67（10%-15%+），Vimentin（+），ActinSM（-），PGM-1（多核巨细胞+），KP-1（多核巨细胞+）。病例相关知识：骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）为一种临床较为常见的骨原发性肿瘤，大部分为良性肿瘤，部分生长活跃，极少数一开始就是恶性。GCT具有丰富的血管组织并含有单核基质细胞和很多破骨细胞样的多核巨细胞，其中基质细胞决定肿瘤的性质。Jaffe等[1]首次定义GCT并根据基质细胞的异型性及有丝分裂活动进行病理分级，一般认为I级偏良性，Ⅲ级为恶性，介于两者之间的为Ⅱ级。目前WHO第四版骨与软组织肿瘤已将GCT定义为交界性肿瘤。与西方国家相比，国内GCT的发病率较高，约占所有原发骨肿瘤的20%[2]。女性发病率高于男性，多发生于青壮年，发病年龄多在20-40 岁之间，50岁以上的GCT约占9%-13%，青年人和儿童少见[3]。GCT多发生于骨骺融合后成熟的骨端[4]，侵犯长骨多见，＊常见于股骨下端、胫骨上端，约占50%以上，发生于非长管状骨如脊柱、骨盆、手骨、颌骨、颅骨等的GCT约占20%，但近年来也有报道GCT在脊柱的发病率增加。该病＊常见的症状为肿瘤部位的疼痛与肿胀，且疼痛有活动后加重、休息后缓解的特点，手术是治疗GCT的主要方法，目前亦有一些RankL拮抗剂用于术前药物治疗。GCT的影像表现具有一定特异性，X线平片表现为骨端偏心性、囊性、膨胀性、溶骨性骨质破坏, 无明显硬化缘，骨包壳完整或部分缺如，部分肿瘤内可见骨性分隔，呈“皂泡样”改变（图3）。CT较X线具有较高的分辨率，能更加细致入微地观察骨质破坏情况，可观察到骨质破坏区内残留的骨嵴，与X线平片上“皂泡样”改变相对应，还可以能清晰地显示破坏区内部结构及软组织肿块及周边残留的骨壳。MRI检查能够清晰显示骨巨细胞瘤的大小、位置及形态，且对肿瘤附近的水肿状况进行清晰显示，在诊断病变范围上的价值较X线与CT检查更高。在MRI检查中，肿瘤的实质部分多呈T1WI与T2WI等信号，其内常可见多发混杂信号影，提示肿瘤内部常伴有坏死、囊变和出血。图3. 骨巨细胞瘤的皂泡样改变（左：X线片，右：99mTc-MDP骨显像）（北京大学人民医院提供）尽管骨肿瘤的＊终诊断的确立需要临床、影像、病理三结合，即“CRP诊断”，但典型的影像表现对早期临床诊疗决策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大视野成像有助于发现肿瘤累及区域，通过发现多发病灶，首先可帮助检出转移瘤或血液系统肿瘤。然而，本病例PET/CT所见为脊柱单发病变，其鉴别诊断面临更多的挑战。由于病灶呈溶骨性骨质破坏并软组织肿物形成，椎体出现病理性骨折且软组织肿物压迫硬膜囊，同时肿瘤呈FDG高摄取，鉴于患者年龄偏大，应首先怀疑恶性病变。患者无肿瘤标志物升高且PET/CT无原发肿瘤病灶显示，不支持上皮源性肿瘤脊柱转移，但从发病机率应考虑有无原发灶隐匿的可能性；病变椎体前缘保留较完整，提示肿瘤侵袭性不强，不符合侵袭性淋巴瘤或一些高度恶性肉瘤的常见表现；单发浆细胞瘤多为溶骨性且可呈膨胀性改变，破坏区可见残留的骨壳和骨嵴，但一般FDG摄取程度相对较低；骨的嗜酸性肉芽肿属于朗格汉斯组织细胞增生症虽可累及脊柱并出现病理性骨折，其FDG摄取程度亦较高，但该病多见于年轻人群。回顾性分析该患者年龄虽然不属GCT好发人群，但亦可发病，而较高的FDG摄取和较温和的骨质破坏可符合GCT表现，然而由于椎体压缩性骨折使得CT对肿瘤形态和内部结构改变的观察不满意。若能获得典型的GCT CT表现，GCT诊断应该首先考虑（图4）。图4.典型脊柱骨巨细胞瘤的PET/CT及MRI（北京大学人民医院提供）对于原发性骨肿瘤，18F-FDG PET/CT的摄取与肿瘤成分密切相关，富含巨细胞的肿瘤（骨巨细胞瘤、未分化肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）多可见较高FDG摄取，甚至高于常见的恶性骨原发性肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等），而良性肿瘤或者细胞成分稀疏的恶性肿瘤FDG摄取程度较低。小结：本病例并非典型的骨巨细胞瘤，通过此病例提出这一临床可能遇到的情况，希望为规培的小伙伴们提供脊柱病变的鉴别诊断思路。同时强调对于骨肿瘤的诊断一定是临床、影像、病理的综合分析，对常见的骨原发肿瘤相关知识应加以了解。作者：中日友好医院核医学科 韩萍萍 郑玉民参考文献：[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.[2] Szendröi M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.[4] 段承祥，王晨光，李健丁主编. 骨肿瘤影像学. 科学出版社, 2004年第一版。

PETCT/MR检查预约PETCT是近20年中医院使用概率越来越高的一种影像学检查手段，PETCT的中文名字叫螺旋CT扫描，实现了PET功能代谢影像与CT解剖形态影像的同机融合，PET图像与CT图像优势互补、相互印证，实现了“1+1>2”的诊断效能。PETCT在脑胶质瘤、头颈部肿瘤、肺癌、乳腺癌、食道癌、胰腺癌、结直肠癌、妇科肿瘤（子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等）、膀胱癌、淋巴瘤、黑色素瘤等恶性肿瘤诊疗方面具有明显优势。胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后＊差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌复发可以做PETCT检查吗？答案是可以。目前主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断。对于肿瘤患者来说一次检查就可准确判断大多数肿瘤的良恶性、是否有转移，此外还可准确对肿瘤进行分期，评价治疗的效果。胰腺复发做PETCT检查可以明确诊断肿瘤是否复发，PETCT是当今诊断肿瘤灵敏的设备之一，与其他常规检查相比诊断更准确。通过PETCT可更正或验证之前的检查结果正确与否。还可以诊胰腺癌是否转移。与常规CT相比，PET-CT对于小病灶的诊断能力更强，肿瘤有无转移，做一次PETCT一查便知晓。肿瘤转移与否，直接影响＊后治疗方案。总的来说，胰腺癌复发做PETCT检查可以准确的判断肿瘤是否复发，对后期临床胰腺癌治疗提供必要的参考。

临床资料：男，40岁。08年做了个腹部探查手术，肝外观跟水浪纹一样。＊近两个月瘦了三四斤。2017-10-10，CT检查报告，肝有低密度影，肝内多发囊肿，胆囊内密度增高，右肾囊肿。彩超：胆囊壁隆起性病变（胆囊息肉样变）。注射药物：18F-FDG，10mCi。PET/CT全身检查图片众多，本例仅上传病变部位的PET/CT的融合图及CT的横断面；就图像上来讲，PET显像显示病变比CT图像有明显的优势。PET/CT融合图横轴位： PET/CT表现：肝脏体积增大、饱满，肝实质内见散在、多发囊性低密度影；肝右后叶S7段隐约可见等密度灶，范围、边缘不清；肝后缘局部外凸，致肾周间隙消失，并与右肾外侧皮质相连，右肾受压变形。相应部位PET/CT融合像显示肝右后叶S7段团块环状放射性高代谢影，大小约8.2cm×6.8cm×7.8cm，SUVmax为8.1，邻近后腹膜及右肾上半受累呈高代谢改变。双肾盂、膀胱内见有排泄性浓聚影。诊断：1、肝右后叶S7段团块状高代谢病变，侵犯右肾及邻近后腹膜，考虑恶性肿瘤。其余部位未见明显异常代谢征象。2、 多发肝囊肿。3、双肾排泄功能大致正常。

临床资料：男，55岁。长期抽烟、饮酒，病理：咽喉肿物（符合中分化鳞癌）。注射药物：18F-FDG，10mCi。PET/CT表现：口咽部右侧壁及前壁见菜花状突出物向腔内生长，致口咽腔狭窄， 病变上界累及舌根部，下达会厌部，病变呈高代谢浓聚，SUVmax：17.5；双侧咬肌、左侧翼内肌呈高代谢显像；双侧颈外侧深淋巴结肿大，以右侧为著，大小约为2.0cm×2.8cm，呈明显高代谢表现，SUVmax：13.5；第六颈椎椎体左侧见一代谢性增高影，SUVmax：4.6，CT层面示病变中心骨密度减低，周边增生硬化；第六颈椎水平左侧见一锁骨上淋巴结呈高代谢表现，SUVmax：8.8；余未见明显异常淋巴结浓聚。诊断：1、口咽部软组织肿块，FDG代谢增高，考虑为恶性肿瘤伴双侧颈外侧深淋巴结、左侧锁骨上淋巴结转移；2、第六颈椎局部代谢增高，结合CT表现，考虑为许莫氏结节可能性大；3、双侧咬肌、左侧翼内肌代谢增高，考虑为生理性代谢增高（患者有咬牙习惯）。

病史及检查目的：患者女，48岁，因“发热、咳嗽、乏力”入院。患者为医务人员并参加新型冠状病毒肺炎（NCP，New Coronavirus Pneumonia）诊疗工作。于2020年1月15日行肺CT及实验室检查。肺CT显示右肺下叶内底段片状网格及磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）（图1 A），提示感染性病变可能，病毒性感染待排，建议结合临床及病原学检查。实验室检查显示：白细胞 4.02*109/L（正常值参考范围3.5~9.5*109/L）、淋巴细胞 1.18*109/L（正常值参考范围1.1~3.2*109/L）、超敏C反应蛋白 12.2 g/L（正常值＜8.0 g/L）；呼吸系统病原学检查均为阴性（包括肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇B病毒特异性IgM）。由于1月15日仍处于NCP发生初期，新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测试剂盒不足，且样本需送往湖北省疾控中心统一检测，所需时间较长，因此未能进行核酸检测。该患者抗病毒和抗炎治疗数日后症状未好转，干咳加重，于2020年1月20日行PET/CT检查以排除肿瘤（图2-图3）。图1 高度疑似新型冠状病毒肺炎患者不同时期CT图像。早期病变局限（A），右肺下叶斑片状磨玻璃影。进展期病变（B-D），病灶较前范围扩大、病灶增多，累及多个肺叶。恢复期（E-H）可见病灶明显吸收。图2 高度疑似新型冠状病毒肺炎患者PET/CT MIP图像图3  高度疑似新型冠状病毒肺炎患者18F-FDG PET/CT图像。右肺中叶（A）、右肺下叶（B）、左肺下叶外基底段（C）斑片、条片模糊影，放射性分布异常浓聚。纵隔内2R（D）及4R区（E）及右肺门区（F）见淋巴结放射性分布浓聚影。检查所见：右肺中叶、右肺下叶、左肺下叶外基底段斑片、条片模糊影，放射性分布异常浓聚，SUVmax3.0~9.3（图2，图3 A-C）。纵隔内2R、4R区及右肺门区见淋巴结影，大者0.8×0.4cm，放射性分布浓聚，SUVmax3.6~5.5（图3 D-F）。检查意见：对比其前次CT结果，病变范围扩大、病灶增多，考虑为感染性病变，结合病史为病毒性肺炎。随访及诊断：患者于2019年1月21日再次复查实验室检查提示：超敏C反应蛋白17.7g/L，淋巴细0.8*109/L；其后进行2次核酸检测均呈阴性。但结合其接触史、肺CT及实验室检查结果，临床确诊为NCP。按照NCP诊疗方案进行抗病毒、抗感染及支持对症治疗。于2020年2月1日复查肺CT提示：病变范围较前次检查明显缩小（图1 E-H），血常规及超敏C反应蛋白恢复正常，继续治疗5天后出院。病例相关知识及解析：2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎的病例，2020年1月7日，经病毒分型检测为2019-nCoV[1]，主要通过呼吸道飞沫和接触传播，在短时间内在中国其他地区和境外蔓延[2-6]。NCP患者临床症状主要为发热，伴干咳、乏力等，并逐渐出现气短、呼吸困难。实验室检查白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低，血清C反应蛋白增高，血沉升高，部分患者肝酶和肌酶升高。目前确诊NCP的金标准是2019-nCoV核酸检测阳性，其特异度较高，但存在假阴性。假阴性的主要原因在于：①核酸采样应用咽拭子取咽后壁分泌物，而肺泡与上呼吸道咽拭子中病毒载量可能存在差异；②尚未建立2019-nCoV核酸检测规范的操作化流程，操作者采样方式、样本储存方式、样本处理方式都会影响检测结果；③目前核酸试剂盒研发时间较短，产品可能不稳定，不同厂家生产的试剂盒质量参差不齐；④＊近研究表明2019-nCoV对人体器官的侵害性存在差异。影像学检查是诊断NCP快捷、方便的手段之一，胸部X线检查对于早期或以GGO改变为主的病变的漏诊率较高。CT的优势在于其空间分辨率较高，可通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节[7]。基于病理分期的NCP可分为3期：早期、进展期与重症期。其影像学特征以单发或双肺多发、斑片状或节段性GGO为主，多数病灶内纹理呈网格状[7]。早期病变局限，斑片状、亚段或节段性分布为主，病变常于外1/3 肺野、胸膜下分布，表现为单发或多发GGO结节状、斑片或片状影。进展期可见病变进展，病灶增多、范围扩大。重症期表现双肺呈弥漫性病变，严重时呈“白肺”。本例患者CT影像特征从早期到进展期的改变，仅5天时间，病灶数量增多、病变范围扩大。NCP早期CT表现为单发或多发GGO，这需要与一些表现为GGO的早期肺腺癌相鉴别[8]。有研究者证实早期肺恶性肿瘤的GGO常不伴有FDG摄取，而炎性病变的GGO常伴有FDG摄取[9,10]。本例NCP患者肺CT为节段性GGO影，病灶内纹理呈网格状，与早期腺癌GGO表现特征有差异。病变伴有FDG摄取不均匀增高，可能与病变正处于进展期，病毒在患者体内大量复制，需要消耗大量的能量以及炎性因子活化有关[11]。Karuna M等人在2015年中东冠状病毒肺炎中的研究中发现，进展期患者肺部感染区域亦伴有FDG高摄取[12]，这与我们的结果一致。该患者纵隔内见高代谢淋巴结，虽然这些淋巴结无明显肿大，但提示淋巴结炎性病变或反应性改变。Chefer S等人在采用18F-FDG PET/CT对中东冠状病毒感染的猕猴模型研究中同样发现猕猴纵隔淋巴结有FDG摄取，摄取程度与肺炎严重程度正相关[13]。尽管核酸检测是诊断NCP的金标准，但由于其具有一定的假阴性，诊断NCP还需结合患者的影像学检查。目前CT仍为诊断NCP的影像学方法，极少有患者需要进行PET/CT检查，仅在疾病早期肺部显示为GGO难于早期腺癌鉴别时，可以应用PET/CT，但是我们仍不推荐PET/CT作为NCP（NCP，New Coronavirus Pneumonia）常规影像诊断方法。作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科、湖北省分子影像重点实验室 胡帆 扈雪晗 邵付强 胡蒙蒙 兰晓莉